Τι είναι η ασφάλιση υγείας - Ορισμός και πώς λειτουργεί

Κάνοντας τα πράγματα χειρότερα, πολλοί άνθρωποι δεν κατανοούν πλήρως την ασφάλιση υγείας ή τα συστατικά των συγκεκριμένων πολιτικών. Ως αποτέλεσμα, αγοράζουν πολιτικές που είναι άσκοπα δαπανηρές ή δεν παρέχουν την κάλυψη που χρειάζονται.

Εδώ είναι τι πρέπει να ξέρετε για να βεβαιωθείτε ότι έχετε την κάλυψη που χρειάζεστε όταν το χρειάζεστε περισσότερο.

Συνιστώσες μιας πολιτικής ασφάλισης υγείας

Ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας είναι μια νομική σύμβαση μεταξύ μιας ασφαλιστικής εταιρείας και του ιδιοκτήτη της πολιτικής - σε αυτή την περίπτωση, εσείς. Η διάρκεια της σύμβασης είναι συνήθως περιορισμένη και ο αντισυμβαλλόμενος πρέπει να κάνει πληρωμές (γνωστές ως ασφάλιστρα) για να διατηρήσει την κάλυψη ενεργή. Η σύμβαση αυτή διευκρινίζει επίσης τις διάφορες προϋποθέσεις υπό τις οποίες η ασφαλιστική εταιρεία θα είναι υπεύθυνη για το κόστος της ιατρικής περίθαλψης του ασφαλισμένου και ενδεχομένως της οικογένειάς του.

Η ασφάλιση υγείας αποτελείται από τα ακόλουθα στοιχεία.

1. Ασφάλιστρο

Το ασφάλιστρο ασφάλισης υγείας είναι το τέλος που πληρώνετε για την κάλυψη των ιατρικών συνθηκών και θεραπειών που περιγράφονται στην πολιτική. Μια διαδικασία αναδοχής σας ταξινομεί σε συγκεκριμένες κατηγορίες κινδύνου με βάση παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο και το ιατρικό ιστορικό. Το ποσό του ασφαλίστρου βασίζεται σε αυτούς τους παράγοντες και σκοπός του είναι να αντικατοπτρίζει την πιθανότητα να υποστείτε ιατρικό κόστος ίσο ή μικρότερο από το ποσό που πληρώνετε στον ασφαλιστή.

Η αναδοχή είναι απαραίτητη για την αποφυγή της "δυσμενούς επιλογής". Τα ασφάλιστρα καθορίζονται αρκετά υψηλά ώστε να αποθαρρύνουν όσους είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιήσουν την ασφάλιση και αρκετά χαμηλά ώστε να προσελκύσουν όσους είναι λιγότερο πιθανό να το χρησιμοποιήσουν. Η αναδοχή εξασφαλίζει ότι όσοι αγοράζουν ασφάλιση υγείας είναι μια πραγματική διασταυρούμενη επιλογή κινδύνων και δεν αντιπροσωπεύουν μόνο εκείνους που αγοράζουν ασφάλιση υγείας επειδή είναι άρρωστοι ή αναμένουν να την χρειαστούν.

2. Εκπτώσιμη

Η ασφάλιση υγείας συνήθως απαιτεί από τον καλυμμένο αντισυμβαλλόμενο να φέρει ένα μέρος του κινδύνου καταβάλλοντας τα αρχικά ιατρικά έξοδα μέχρι ένα συμφωνημένο ποσό πριν από την πληρωμή της ασφάλισης υγείας. Το ποσό αυτό είναι γνωστό ως έκπτωση. Καθώς αυξάνεται η έκπτωση, μειώνεται το ασφάλιστρο.

Οι εκπτώσεις μπορούν να εφαρμοστούν σε άτομα ή οικογενειακές ομάδες. Για παράδειγμα, μια πολιτική μπορεί να έχει ατομική έκπτωση 3.000 € και δικαίωμα έκπτωσης οικογένειας 5.000 €. Σε αυτή την περίπτωση, η ασφαλιστική εταιρεία θα καταβάλει τις ιατρικές απαιτήσεις ενός ατόμου όταν 1) τα συσσωρευμένα έξοδα για το άτομο αυτό υπερβαίνουν τα 3.000 δολάρια ή 2) το συνολικό οικογενειακό κόστος υπερβαίνει τα 5.000 δολάρια, αν και το σύνολο των απαιτήσεων του ατόμου δεν είναι 3.000 δολάρια.

3. Copays

Εκτός από την έκπτωση, οι αντισυμβαλλόμενοι πρέπει συνήθως να πληρώσουν ένα μέρος του κόστους κάθε καλυπτόμενης ιατρικής περίθαλψης. Αυτά τα copays προορίζονται να αποθαρρύνουν την επιπόλαιη χρήση των ιατρικών υπηρεσιών.

Ενώ τα υψηλότερα συμβόλαια μειώνουν τη συνολική έκθεση της ασφαλιστικής εταιρείας, το ποσό κάθε copay είναι σπάνια αρκετά υψηλό ώστε να οδηγήσει σε σημαντική μείωση του ασφαλίστρου για την πολιτική.

4. Αντασφάλιση

Προκειμένου να μοιραστούν τον κίνδυνο και να περιορίσουν την υπερβολική χρήση, οι ασφαλιστές κατέχουν τους αντισυμβαλλόμενους υπεύθυνους για ένα συμφωνημένο επίπεδο εξόδων, συνήθως το 80%. Αυτό το όριο υπολογίζεται μετά την αφαίρεση κάθε copay.

Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι ο Joe έχει αφαιρεθεί μια κύστη με συνολικό κόστος 2.500 δολαρίων. Αφού πληρώσει ένα copay $ 50, η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει το 80% των υπόλοιπων $ 2.450 ή $ 1.960. Το μερίδιο του Joe στο κόστος θα είναι το copay ($ 50) συν το υπόλοιπο 20% του ποσού μετά το copay ($ 490). Το συνολικό κόστος του από το τσέπη θα είναι $ 540.

5. Εξαιρέσεις

Τα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας δεν καλύπτουν συνήθως όλα τα ιατρικά έξοδα. Οι μη καλυπτόμενες δαπάνες μπορούν να καθορίζονται από την ιατρική κατάσταση, τον τύπο της θεραπείας ή τον πάροχο ιατρικής περίθαλψης.

Για παράδειγμα, οι περισσότεροι ασφαλιστές υγείας δεν καλύπτουν την εκλεκτική αισθητική χειρουργική, όπως facelifts, tummy πιέτες ή bariatric χειρουργική επέμβαση, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις. Οι αντισυμβαλλόμενοι παραμένουν 100% υπεύθυνοι για οποιαδήποτε εξαιρούμενη μεταχείριση ή δαπάνη και τα έξοδα αυτά δεν ισχύουν για το εκπεστέο ποσό που ορίζεται στο συμβόλαιο.

6. Όρια κάλυψης

Η ασφάλιση υγείας δεν είναι ανοικτή. Οι ασφαλιστικές εταιρείες συνήθως περιορίζουν την ευθύνη τους καθορίζοντας το μέγιστο ποσό που θα πληρώσουν για ιατρικά έξοδα. Αυτά τα όρια κυμαίνονται συνήθως από $ 500.000 έως $ 1 εκατομμύριο και μπορεί να είναι είτε διάρκεια ζωής, ετήσια ή και τα δύο.

Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε ετήσιο όριο 100.000 δολαρίων και ένα όριο ζωής 500.000 δολαρίων. Αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλιστής πληρώνει έως και 100.000 δολάρια σε οποιαδήποτε δωδεκάμηνη περίοδο και καλύπτει το συνολικό κόστος ζωής έως 500.000 δολαρίων. Μόλις επιτευχθεί ένα όριο, ο ασφαλιστής υγείας παύει τις πληρωμές για το υπόλοιπο της περιόδου και ο αντισυμβαλλόμενος είναι υπεύθυνος για την καταβολή οποιουδήποτε κόστους πέραν αυτού.

Ενώ ένα όριο κάλυψης 1 εκατομμυρίου δολαρίων μπορεί να φανεί σημαντικό, τα ιατρικά έξοδα μπορούν να αυξηθούν γρήγορα. Για παράδειγμα, ένα πρόωρο μωρό μπορεί να απαιτήσει εβδομάδες διαμονής στο νοσοκομείο και πολυάριθμες επεμβάσεις, με αποτέλεσμα τη φροντίδα εκατοντάδων χιλιάδων δολαρίων. Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων μπορούν εύκολα να ξεπεράσουν τα όρια κάλυψης εάν υπάρχουν επιπλοκές.

Μερικοί ασφαλιστές προσφέρουν υψηλότερα όρια κάλυψης, αλλά η λήψη τους απαιτεί συνήθως διαπραγμάτευση, πρόσθετη αναδοχή και υψηλότερη πριμοδότηση. Αν θέλετε υψηλότερο όριο κάλυψης, συνεργαστείτε με τον ασφαλιστή για να συμφωνήσετε για τα όρια πριν αγοράσετε την πολιτική. Οι ασφαλιστές είναι απίθανο να αυξήσουν τα όρια μιας πολιτικής που ισχύει ήδη από την στιγμή που τα υψηλότερα αιτήματα κάλυψης συνήθως σημαίνουν ότι ο αντισυμβαλλόμενος γνωρίζει ότι θα χρειαστεί περισσότερη κάλυψη.

Πριν αγοράσετε μια πολιτική, δώστε ιδιαίτερη προσοχή στη γλώσσα της πολιτικής για να εξασφαλίσετε ότι η κάλυψη είναι επαρκής για να καλύψετε τις πιθανές ανάγκες σας.

7. Ανώτατο όριο εκτός τσέπης

Αντίθετα από τα όρια κάλυψης, το στοιχείο αυτό ισχύει για τη μέγιστη έκθεση της ασφαλισμένης έναντι πληρωμής ενώ ισχύει η σύμβαση ασφάλισης υγείας. Μόλις επιτευχθεί το όριο εκτός τσέπης, η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει όλα τα μελλοντικά καλυπτόμενα κόστη μέχρι το όριο κάλυψης - παρόλο που τα copays και οι αποκλεισμοί παραμένουν σε ισχύ.

Για παράδειγμα, αν το μέγιστο ποσό τσέπης σας είναι 3.000 δολάρια ετησίως, μόλις καταβάλλετε αυτό το ποσό, η ασφαλιστική εταιρεία θα πληρώσει το 100% των τυχόν πρόσθετων καλυμμένων εξόδων, μείον τα απαιτούμενα αντίγραφα.

8. Πάνελ παροχέα

Ένα από τα μεγαλύτερα βοηθητικά οφέλη της ύπαρξης ασφαλιστικής πολιτικής υγείας είναι το χρονοδιάγραμμα των πληρωμών με έκπτωση που έχουν συμφωνηθεί μεταξύ του ασφαλιστή και των ιατρικών προμηθευτών και παρόχων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ποσό που πληρώνετε για μια καλυπτόμενη θεραπεία μπορεί να είναι κατά 30% έως 40% μικρότερο από τα "συνήθη και συνηθισμένα" τέλη του παρόχου.

Για παράδειγμα, μια υπηρεσία που θα κοστίσει ανασφάλιστους ασθενείς $ 1.000 θα μπορούσε να κοστίσει στους ασφαλισμένους $ 300 έως $ 400 ή λιγότερο. Κάθε ασφαλιστής διαπραγματεύεται έκπτωση με παρόχους βάσει του αριθμού των αντισυμβαλλομένων του ασφαλιστή και της προβλεπόμενης χρήσης των υπηρεσιών του παρόχου.

Οι γιατροί, τα νοσοκομεία και άλλοι ιατρικοί πάροχοι είναι κατηγορίες είτε ως "εντός δικτύου" είτε ως "έξω από το δίκτυο".

• Στο Δίκτυο. Οι επαγγελματίες στο δίκτυο παρέχουν τις μεγαλύτερες εκπτώσεις. Οι ασφαλιστικές εταιρείες ενθαρρύνουν τους αντισυμβαλλομένους να χρησιμοποιούν τους παρόχους εντός δικτύου, καλύπτοντας όλες ή τις περισσότερες από τις αμοιβές αυτών των παρόχων σε συμφωνημένες τιμές. Μπορούν επίσης να μειώσουν τα copays ή coinsurance όταν οι αντισυμβαλλόμενοι χρησιμοποιούν τους παροχείς δικτύου.
• Εκτός δικτύου. Οι επαγγελματίες και οι ιατροί που δεν έχουν διαπραγματευτεί προτιμητέο ποσοστό ή ελάχιστες εκπτώσεις ορίζονται εκτός δικτύου. Εάν χρησιμοποιείτε παροχέα εκτός δικτύου, συνήθως πληρώνετε υψηλότερες χρεώσεις σε σχέση με παρόμοιες υπηρεσίες που παρέχονται από πάροχο δικτύου. Μπορεί επίσης να υποστείτε υψηλότερο ποσοστό copay και υψηλότερο ποσοστό coinsurance.

9. Εξουσιοδότηση

Η αναδημοσίευση γίνεται προηγούμενη έγκριση για ιατρική διαδικασία ή ειδική επίσκεψη. Εξασφαλίζει την κάλυψη της υπηρεσίας ή της επίσκεψης. Οι περισσότεροι ασφαλιστές χρειάζονται υπερβολική εξουσιοδότηση πριν συμφωνήσουν να καλύψουν μια επίσκεψη σε ειδικό.

Η εξουσιοδότηση δεν εγγυάται την κάλυψη μιας υπηρεσίας. Αντ 'αυτού, επιβεβαιώνει ότι ο ασφαλιστής προτίθεται να καλύψει την υπηρεσία - εν αναμονή της επανεξέτασης της αξίωσης και ο καθορισμός της υπηρεσίας ήταν απαραίτητος. Πολλές μη κρίσιμες θεραπείες απαιτούν υπερβολικές εγκρίσεις. Και είναι συνήθως η ευθύνη του αντισυμβαλλομένου να γνωρίζει εάν απαιτείται υπερβολική εξουσιοδότηση. Η αποτυχία να πάρει preauthorization μπορεί να οδηγήσει σε άρνηση αξίωσης.

Δώστε ιδιαίτερη προσοχή στην απαίτηση περί υπερβολικής εξουσιοδότησης όταν βλέπετε έναν ειδικό κατόπιν σύστασης του βασικού σας γιατρού. Πολλοί κύριοι φροντιστές είναι στο δίκτυο, αλλά ενδέχεται να παραπέμπουν τους ασθενείς σε έναν εξειδικευμένο εκτός δικτύου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ασθενής τιμωρείται με υψηλότερη δαπάνη και μπορεί να έχει αρνηθεί πλήρως την αξίωση.

10. Επεξήγηση των οφελών (EOB)

Οι ασφαλιστές αποστέλλουν γενικά μια εξήγηση για την πληρωμή μιας ιατρικής απαίτησης αφού κριθεί ή εγκριθεί. Αυτή η εξήγηση παροχών, ή EOB, περιγράφει γενικά τι καλύφθηκε και τι μπορεί να αποκλειστεί. Περιγράφει επίσης τα τελικά συμβεβλημένα τέλη για την υπηρεσία, το ποσοστό των τελών που καταβάλλει η ασφαλιστική εταιρεία (και το ποσό που παραμένει στην ευθύνη του ασθενούς) και μια εξήγηση για τον τρόπο με τον οποίο υπολογίστηκαν τα διάφορα ποσά.

Να εξετάζετε πάντοτε ένα EOB για να καθορίσετε αν η πληρωμή της ασφαλιστικής εταιρείας ταιριάζει με την κατανόησή σας για την πολιτική.

Αίτηση αναιρέσεως

Οι περισσότεροι ασφαλιστές υγείας βασίζονται σε παλαιότερα συστήματα πληροφοριών παλαιού τύπου για να εξετάσουν και να κάνουν πληρωμές απαιτήσεων. Αυτά τα συστήματα έχουν τροποποιηθεί επανειλημμένα με την πάροδο των ετών, έτσι συμβαίνουν συχνά σφάλματα. Ορισμένοι εμπειρογνώμονες ισχυρίζονται ότι τα λάθη εμφανίζονται στο 8% έως 10% των δικαστικών αποφάσεων.

Για να αμφισβητήσετε την απόφαση απαιτήσεων της ασφαλιστικής εταιρείας, χρησιμοποιήστε την ακόλουθη διαδικασία:

1. Επικοινωνήστε με τον Ασφαλιστή. Επικοινωνήστε με την ασφαλιστική εταιρεία με τον αριθμό τηλεφώνου που είναι τυπωμένος στο EOB. Αν καλέσετε, ακολουθήστε γραπτώς τη συνομιλία σας επιβεβαιώνοντας τι καταλάβετε και τι θα ακολουθήσει.
2. Αποκτήστε ονόματα και πληροφορίες επικοινωνίας για οποιονδήποτε μιλάτε. Σημειώστε το όνομα, τη διεύθυνση και τον αριθμό τηλεφώνου όσων μιλάτε. Χρησιμοποιήστε τα ονόματα αυτών των ατόμων για να προσαρμόσετε τη συνομιλία. Μπορεί να τους βοηθήσει να σας δουν ως κάτι περισσότερο από ένα άλλο παράπονο και να τους κάνουν πιο διατεθειμένοι να σας βοηθήσουν.
3. Κρατήστε καλά αρχεία. Η ακριβής τεκμηρίωση είναι απαραίτητη για την αμφισβήτηση μιας απόφασης αξίωσης. Ποτέ μην βασίζεστε αποκλειστικά στη μνήμη σας. Οι ασφαλιστές είναι γενικά μεγάλοι γραφειοκρατικοί οργανισμοί με πολλαπλά επίπεδα διοίκησης. Μια καλή έκβαση θα μπορούσε να απαιτήσει εβδομάδες, ή ακόμα και μήνες, για να τακτοποιηθεί πλήρως, οπότε φροντίστε να τεκμηριώσετε κάθε βήμα της διαδικασίας.
4. Μην εγκαταλείπετε. Κλιμακοποιείτε το αίτημά σας σε αναβαθμισμένα επίπεδα αν αντιμετωπίζετε ένα οδόφραγμα, έναν εχθρικό εκπρόσωπο ή μια απόφαση με την οποία διαφωνείτε. Μια επιστολή προς τον πρόεδρο της ασφαλιστικής εταιρείας και τον ασφαλιστικό επίτροπο του κράτους σας θα δημιουργήσει δραστηριότητα σχετικά με την αξίωσή σας, αλλά θα πρέπει να το χρησιμοποιήσετε μόνο ως έσχατη λύση.

Εάν και πότε συμβαίνει κάποιο σφάλμα, λάβετε υπόψη ότι το προσωπικό της ασφαλιστικής εταιρείας μπορεί να είναι εξίσου αμηχανία με εσάς. Το να είσαι θυμωμένος ή να πολεμάτε δεν θα σας βοηθήσει να επιτύχετε τα αποτελέσματα που θέλετε.

Τελικό Λόγο

Η καλή υγεία είναι το πολυτιμότερο πλεονέκτημά σας και πρέπει να την προστατεύετε με κάθε κόστος. Η αξία της ασφάλισης υγείας δεν μπορεί να υπερεκτιμηθεί.

Όντας χωρίς ασφάλιση υγείας μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη θεραπεία, εκατοντάδες χιλιάδες δολάρια σε κόστος, ακόμη και πτώχευση σε περίπτωση ατυχήματος, σοβαρής ασθένειας ή χρόνιας πάθησης. Προστατεύστε τον εαυτό σας και την οικογένειά σας, ενημερώνοντας τον αγοραστή της ασφάλισης υγείας που ταιριάζει στις ιδιαίτερες ανάγκες σας.

Τι συμβαίνει με την ασφάλεια υγείας;?

(πιστωτική φωτογραφία: Bigstock)