Τι είναι το Medicaid - πώς λειτουργεί, αντίθετες απόψεις και το μέλλον

Σύμφωνα με το γραφείο προϋπολογισμού του Κογκρέσου, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δαπάνησε 275 δισεκατομμύρια δολάρια το 2011 για το Medicaid, καλύπτοντας κατά μέσον όρο 54 εκατομμύρια Αμερικανούς. Οι δαπάνες Medicaid, συμπεριλαμβανομένων των ομοσπονδιακών κεφαλαίων, είναι οι μεγαλύτερες δημόσιες δαπάνες σε καθένα από τα 50 κράτη. Λαμβάνοντας υπόψη μόνο τα κρατικά κεφάλαια, τα έξοδα του Medicaid διαγράφουν μόνο δαπάνες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης στους κρατικούς προϋπολογισμούς.

Χωρίς θεμελιώδεις αλλαγές, τα προγράμματα κοινωνικής πρόνοιας (συμπεριλαμβανομένου του Medicaid) θα χρεοκοπήσουν τελικά τη χώρα ή θα οδηγήσουν τους φόρους σε μη βιώσιμα επίπεδα. Μια ξεχωριστή πιθανότητα είναι ότι εκατομμύρια φτωχών Αμερικανών - ηλικιωμένων, αναπήρων και παιδιών - θα αντιμετωπίσουν ένα μέλλον χωρίς επαρκή υγειονομική περίθαλψη ή μακροχρόνια νοσηλευτική φροντίδα.

Τι είναι Medicaid

Το Medicaid δημιουργήθηκε το 1965 με τροποποίηση του νόμου περί κοινωνικής ασφάλισης και τροποποιήθηκε με μεταγενέστερες τροποποιήσεις τις τελευταίες έξι δεκαετίες. Είναι η πρωταρχική πηγή κάλυψης της ασφάλισης υγείας για τους ανθρώπους και τις οικογένειες χαμηλού εισοδήματος και διοικείται από μεμονωμένα κράτη. Οι κρατικοί νομοθέτες και οι διαχειριστές καθιερώνουν τις δικές τους απαιτήσεις επιλεξιμότητας, αποφασίζουν ποιες υπηρεσίες θα είναι διαθέσιμες και πόσα πάροχοι θα πληρώνονται για τις υπηρεσίες αυτές σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές που παρέχει η ομοσπονδιακή κυβέρνηση.

Σε αντίθεση με τα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης και Medicare, τα οποία χρηματοδοτούνται από φόρους εργοδότη και εργαζομένων, η Medicaid υποστηρίζεται από τα γενικά φορολογικά έσοδα κάθε κράτους και την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, η οποία παρέχει αντίστοιχες επιχορηγήσεις για το πρόγραμμα. Η έλλειψη μιας καθορισμένης πηγής εσόδων σε κρατικό ή ομοσπονδιακό επίπεδο σημαίνει ότι αυτό το κρίσιμο πρόγραμμα υπόκειται περιοδικά σε ευρεία κριτική από την αριστερά για την έλλειψη κάλυψης για τους άπορους δικαιούχους καθώς και για το δικαίωμα για ανεξέλεγκτες δαπάνες.

Επίσης, σε αντίθεση με τα άλλα μεγάλα προγράμματα δικαιωμάτων, η Medicaid αποζημιώνει άμεσα τους επαγγελματίες που παρέχουν υπηρεσίες - γιατροί, νοσοκομεία, νοσοκομεία και φαρμακεία - χωρίς πληρωμές να πηγαίνουν απευθείας στους δικαιούχους. Οι περιπτώσεις απάτης και κατάχρησης σημειώνονται σε επίπεδο παρόχου και δεν με τους αποδέκτες, δεδομένου ότι δεν έχουν πρόσβαση σε κεφάλαια.

Για να είναι επιλέξιμες για παροχές Medicaid, ένα άτομο πρέπει να πέσει κάτω από ορισμένα επίπεδα εισοδήματος (133% του εισοδήματος γραμμής φτώχειας το 2012 ή 23.050 $ σε ετήσιο εισόδημα για μια τετραμελή οικογένεια) και να είναι μέλος μιας καθορισμένης ομάδας επιλεξιμότητας:

• Ηλικιωμένος. Οι ηλικιωμένοι αντιπροσώπευαν περίπου πέντε εκατομμύρια άτομα που έλαβαν βοήθεια από το Medicaid, όπου κάθε δικαιούχος έλαβε περίπου το ποσό των 12.380 δολαρίων βοήθειας το 2011. Σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation, 7 από τους 10 νοσηλευτές βρίσκονται στο Medicaid, την αποταμίευσή τους και αναγκάζονται να βασίζονται στο Medicaid για συνεχή φροντίδα. Οι περικοπές στο πρόγραμμα θα αναγκάσουν τις οικογένειες είτε να φέρουν μεγαλύτερο ποσοστό των δαπανών για τους ηλικιωμένους συγγενείς τους, να αναζητήσουν άλλες πηγές φροντίδας, να φροντίσουν οι ίδιοι ή να εγκαταλείψουν το νοσηλευτικό σπίτι που κατοικεί στις καμπάνιες φιλανθρωπίας.
• Blind και Disabled. Το 2011, περίπου 11 εκατομμύρια Αμερικανοί στην κατηγορία αυτή καλύπτονταν από το Medicaid. Το κόστος για το έτος ήταν πάνω από 110 δισεκατομμύρια δολάρια ή περίπου 10.735 δολάρια ανά δικαιούχο. Αυτή η ομάδα απαιτεί συνήθως χρόνια φροντίδας, συχνά σε εξειδικευμένες εγκαταστάσεις.
• Παιδιά. Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 19 ετών αποτελούν τη μεγαλύτερη ομάδα δικαιούχων Medicaid (33 εκατομμύρια το 2011) με μέσο ετήσιο κόστος περίπου 1,694 δολαρίων. Το "κτύπημα για το δολάριο" - ο αριθμός των ατόμων που καλύπτονται για το κόστος που δαπανάται - είναι πολύ μεγαλύτερο με αυτήν την ομάδα δικαιούχων παρά με οποιαδήποτε άλλη.
• Ενήλικες. Σχεδόν 18 εκατομμύρια ενήλικες - όπως οι έγκυες, οι γονείς χαμηλού εισοδήματος με εξαρτώμενα παιδιά και οι ενήλικες με HIV - είχαν ιατρική κάλυψη μέσω του Medicaid το 2011 με συνολικό κόστος 37 δισεκατομμυρίων δολαρίων (2.268 δολάρια το καθένα). Μόνο ενήλικες με περιουσιακά στοιχεία κάτω των 3.000 δολαρίων είναι επιλέξιμα για το Medicaid.
• Παιδιά Ενθάρρυνσης. Σχεδόν όλα τα παιδιά των οικογενειών ανατροφής είναι επιλέξιμα για Medicaid ως πολίτες των Ηνωμένων Πολιτειών. Και τα δύο πολιτικά κόμματα συμφωνούν ότι είναι ανάγκη να παρέχεται "ασφαλής και σταθερή φροντίδα εκτός κατοικίας για παιδιά που έχουν κακοποιηθεί, παραμεληθεί και εγκαταλειφθεί". Το 2009, καλύφθηκαν 937.000 παιδιά με μέσο κόστος 6.372 δολαρίων. Σύμφωνα με το νέο νόμο περί οικονομικά προσιτής υγειονομικής περίθαλψης, τα πρώην παιδιά αναδοχής μπορούν να συνεχίσουν να λαμβάνουν βοήθεια από το Medicaid έως ότου συμπληρώσουν την ηλικία των 26 ετών, από την 1η Ιανουαρίου 2014.
• Γυναίκες BCCA. Πρόκειται για γυναίκες που λαμβάνουν βοήθεια λόγω καρκίνου του μαστού ή του τραχήλου της μήτρας. Ως ομάδα, αποτελούσαν λιγότερο από το ένα δέκατο του 1% των δικαιούχων και το 0,2% των δαπανών το 2011.

Οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με ειδικές ανάγκες αντιπροσώπευαν περισσότερο από το 63,7% των δαπανών του Medicaid το 2011, παρόλο που αντιπροσωπεύουν συνολικά λιγότερο από το 24% των εγγεγραμμένων. Για το λόγο αυτό, οι δημοσιονομικοί κριτικοί του Medicaid και οι υπερβολικές κυβερνητικές δαπάνες χαρακτήρισαν το πρόγραμμα «ένα όφελος για τη μεσαία τάξη» και ένα «πρόγραμμα μεσαίας τάξης για τα δικαιώματα» το οποίο πρέπει να μειωθεί για να μειωθούν τα ομοσπονδιακά ελλείμματα και το αυξανόμενο δημόσιο χρέος.

Αντίθετες απόψεις του Medicaid

Το Medicaid έχει επιτεθεί από την έναρξή του ως ένα άλλο βήμα του έθνους προς τον σοσιαλισμό και την ενσάρκωση της έννοιας "να πάρει κάτι για τίποτα". Οι κρατικές κυβερνήσεις απείλησαν και αντιστάθηκαν στον έλεγχο και τις απαιτήσεις της ομοσπονδιακής κυβέρνησης σε αυτό που αντιλαμβάνονται ως κρατικό ζήτημα ισχυριζόμενοι ότι θα μπορούσαν να κάνουν περισσότερα με λιγότερα εάν είχαν την ευελιξία να προσαρμόσουν ένα πρόγραμμα για να ικανοποιήσουν τις ανάγκες των ειδικών πληθυσμών του κράτους τους.

Ο Πρόεδρος Ομπάμα δήλωσε ότι τα πιλοτικά προγράμματα, σε συντονισμό με τις νέες διατάξεις του νόμου για την Προσιτή Φροντίδα (ACA), θα αντιμετωπίσουν λιγότερους περιορισμούς στο μέλλον καθώς οι βασικές διατάξεις της ACA θα τεθούν σε ισχύ το 2014.

Συντηρητική προβολή

Ο κ. Scott Gottlieb, κάτοικος συντηρητικού Αμερικανικού Ινστιτούτου Επιχείρησης Δημόσιας Πολιτικής και ένας από τους επικεφαλής συμβούλους υγειονομικής περίθαλψης του υποψήφιου Προέδρου Mitt Romney, υποστηρίζει ότι οι δικαιούχοι θα "κάνουν εξίσου καλά χωρίς ασφάλιση υγείας" και ότι η Medicaid είναι "χειρότερη από ό, καθόλου." Επιπλέον, σύμφωνα με τον δημοκρατικό κυβερνήτη του Μισισιπή, Haley Barbour, «Το πρόγραμμα Medicaid σπάει τόσο από τις προοπτικές του προϋπολογισμού όσο και από πλευράς υγείας».

Τα κράτη ανησυχούν ιδιαιτέρως για τους νέους δικαιούχους που προστέθηκαν στα ρολά Medicaid ως αποτέλεσμα του ACA και την επίδραση του πρόσθετου κόστους στους κρατικούς προϋπολογισμούς, ενδεχομένως απαιτώντας μεγάλες περικοπές στις δαπάνες εκπαίδευσης για τη χρηματοδότηση νέων δαπανών Medicaid.

Ο εκπρόσωπος Paul Ryan, υποψήφιος αντιπροέδρου του Ρεπουμπλικανιού του 2012, πρότεινε να μετατραπεί η Medicaid σε πρόγραμμα επιχορηγήσεων, όπου η ομοσπονδιακή κυβέρνηση παρέχει απλά ένα σταθερό χρηματικό ποσό σε κάθε κράτος. Με τη σειρά του, το κράτος είναι υπεύθυνο για τον καθορισμό του ποιος θα καλύπτεται, ποια οφέλη θα έλαβαν και πόσο καιρό θα μπορούσαν να λάβουν αυτά τα οφέλη. Η επιχορήγηση κατά κατηγορία θα αυξανόταν κάθε χρόνο, αλλά θα περιοριζόταν στον ρυθμό πληθωρισμού.

Πολλοί υποστηρικτές της αλλαγής στο Medicaid υποστηρίζουν ότι τέτοιες επιχορηγήσεις θα παρέχουν σε κάθε κράτος την μέγιστη ευελιξία να καθορίζει και να διαχειρίζεται τα δικά του προγράμματα (επιλεξιμότητα, οφέλη, διάρκεια παροχών, απαιτήσεις διατήρησης παροχών και όροι πληρωμής παροχέων) σύμφωνα με τον πληθυσμό του κράτους. Σύμφωνα με την Υπηρεσία Προϋπολογισμού του Κογκρέσου, το σχέδιο θα περιόριζε 771 δισεκατομμύρια δολάρια σε ομοσπονδιακές δαπάνες για 10 χρόνια, μειώνοντας τις δαπάνες της Medicaid από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση κατά 35%.

Τον Μάρτιο του 2011, η Γιούτα δημιούργησε ένα πιλοτικό πρόγραμμα Medicaid που απαιτούσε από τους δικαιούχους να ανταποκριθούν σε μια απαίτηση εργασίας ή κοινότητας, αντικατοπτρίζοντας την πρακτική της Εκκλησίας του Μορμόνα να επεκτείνει τη βοήθεια στα άπορα μέλη, αλλά απαιτώντας υπηρεσίες σε αντάλλαγμα. Το πρόγραμμα, αν και μικρό, μπορεί να είναι ο πρόδρομος παρόμοιων σχεδίων για άλλα κράτη εάν είναι επιτυχημένο.

Φιλελεύθερη / προοδευτική προβολή

Ο Dr. Aaron E. Carroll, αναπληρωτής καθηγητής και πρόεδρος της Πολιτικής Υγείας και Έρευνας Αποτελεσμάτων της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Ιντιάνα, αντικρούει τη συντηρητική άποψη, δηλώνοντας ότι "το Medicaid είναι καλό για τους ανθρώπους και η επέκταση του Medicaid θα σώσει ζωές". Εξακολουθεί να εξηγεί ότι οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν παρεξηγήσεις σχετικά με το Medicaid και ποιος καλύπτεται, υποδεικνύοντας ότι πολλοί ενήλικες - αυτοί που αναμένεται να εργαστούν με τη συντηρητική πρόταση - δεν καλύπτονται.

"Δύο γονείς και ένα παιδί που ζει στην Αλαμπάμα, το Αρκάνσας, την Ιντιάνα, τη Λουιζιάνα ή το Τέξας με εισόδημα 4.850 δολαρίων ετησίως κερδίζουν πραγματικά πάρα πολλά για να απολαμβάνουν τις παραδοσιακές Medicaid", δηλώνει. "Και αν δεν είστε γονέας, τότε τα πράγματα είναι ακόμη χειρότερα. Στις περισσότερες πολιτείες, εάν δεν έχετε παιδιά, δεν μπορείτε να είστε κατάλληλοι για Medicaid, ανεξάρτητα από το πόσο λίγοι κάνετε. Στις περισσότερες πολιτείες, ακόμα και αν δεν έχετε καθόλου χρήματα, δεν υπάρχει Medicaid για εσάς. "

Ο Edwin Park του Προγράμματος Προϋπολογισμού για τον Προϋπολογισμό και την Πολιτική υποστηρίζει ότι «το Medicaid δεν είναι ένα πρόγραμμα εκτός ελέγχου», σημειώνοντας ότι σε σχέση με το κόστος ανά δικαιούχο, είναι φθηνότερο από την ιδιωτική ασφάλιση ή το Medicare.

Οι υποστηρικτές του Medicaid πιστεύουν ότι τα θεμελιώδη προβλήματα του Medicaid είναι γενικά τα ίδια διαρθρωτικά προβλήματα στα οποία βασίζεται το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης:

• Γήρανση του πληθυσμού
• Χρόνιες συνθήκες υγείας
• Αυξημένη χρήση τεχνολογίας και ιατρικών καινοτομιών λόγω των συναφών δαπανών
• Ακριβή φροντίδα στο τέλος του κύκλου ζωής
• Κακές επιλογές για την υγεία, όπως το κάπνισμα και η κακή διατροφή
• Έλλειψη έγκαιρης, τακτικής ιατρικής περίθαλψης εξαιτίας οικονομικών περιστάσεων

Οι προοδευτικοί υποδηλώνουν ότι ο συνολικός πληθωρισμός της υγειονομικής περίθαλψης θα μειωθεί καθώς οι διατάξεις του ACA θα τεθούν σε ισχύ και ένα μεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσμού θα αναλάβει μεγαλύτερο μέρος του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης μέσω των διατάξεων υποχρεωτικής κάλυψης.

Βραχυπρόθεσμα, η λύση ήταν να μειωθούν οι πληρωμές των παρόχων, αναγκάζοντας τους γιατρούς και τα νοσοκομεία να παλέψουν με μειωμένα περιθώρια και μειωμένα εισοδήματα. Κατά συνέπεια, πολλοί πάροχοι έχουν σταματήσει να εξυπηρετούν τους ασθενείς με Medicaid, πράγμα που τους παρέχει αποτελεσματική περίθαλψη.

Medicaid πραγματικότητες & Outlook

Το ζήτημα του Medicaid δεν έγκειται στο ερώτημα εάν η χώρα πρέπει να παράσχει βοήθεια στα πιο ευάλωτα μέλη της, αλλά πώς να προσφέρει αυτά τα οφέλη σε ένα πλαίσιο ανταγωνιστικών κοινωνικών απαιτήσεων όπως η άμυνα, η εκπαίδευση και η υποδομή.

Οι συντηρητικοί παρακάμπτουν το βασικό ζήτημα, απλώς μεταφέροντας το μελλοντικό κόστος της περίθαλψης στα κράτη και τους δικαιούχους περιορίζοντας την έκθεση της ομοσπονδιακής κυβέρνησης σε αυξανόμενα έξοδα για την υγειονομική περίθαλψη με τη λύση επιχορηγήσεων. Με άλλα λόγια, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα καθόριζε ένα σταθερό ποσό δολαρίων για τα κράτη με βάση τους δικούς της δημοσιονομικούς περιορισμούς και όχι τις ανάγκες του πληθυσμού σε ένα κράτος.

Οι προσπάθειες περικοπής του κόστους του προγράμματος είναι ένα πολιτικό ναρκοπέδιο, δεδομένου ότι το μεγαλύτερο μέρος των εξόδων πηγαίνουν στους ηλικιωμένους και τα άτομα με ειδικές ανάγκες. Η μείωση των οφελών τους και η αναγκαστική επιβάρυνση των οικογενειών με μεγαλύτερο κόστος θα δημιουργήσουν σίγουρα μια αντίδραση των ψηφοφόρων. Ωστόσο, αν εφαρμοστεί η λύση επιχορήγησης κατά κατηγορία, η αντίδραση θα εκτραπεί σε κρατικούς αξιωματούχους και όχι σε Κογκρέσσους και Γερουσιαστές.

Οι φιλελεύθεροι, από την άλλη πλευρά, δεν επιθυμούν να αναγνωρίσουν τον αντίκτυπο του κόστους των Medicaid στους κρατικούς προϋπολογισμούς, οι οποίοι είναι ήδη τεντωμένοι, καθώς και η αντίσταση των μέσων πολιτών σε υψηλότερους φόρους που απαιτούνται για τη στήριξη των προγραμμάτων δικαιωμάτων όπως υπάρχουν σήμερα. Κάνουν μια ηθική υπόθεση για την κάλυψη όλων των διαφορετικών τάξεων Medicaid και είναι ένα καλό επιχείρημα: Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι τα πιο ανυπεράσπιστα μέλη της κοινωνίας μας - οι ηλικιωμένοι, τα άτομα με ειδικές ανάγκες και τα παιδιά - πρέπει να έχουν την κατάλληλη φροντίδα. Ωστόσο, ζητώντας υψηλότερους φόρους εν μέσω μιας οικονομικής επιβράδυνσης και ενός μέλλοντος βραδείας ανάπτυξης είναι ανέφικτος και στην καλύτερη περίπτωση Pollyannaish.

Τελικό Λόγο

Δεν υπάρχει εύκολη λύση ούτε λύση που να ικανοποιεί κάθε εκλογική περιφέρεια. Στην καλύτερη περίπτωση, η άμεση πορεία βρίσκεται σε συμβιβασμό. Είναι πιθανό ότι οι πληρωμές παρόχων θα συνεχίσουν να μειώνονται βραχυπρόθεσμα, παρόλο που ορισμένοι πάροχοι θα αφήσουν το πρόγραμμα ως αποτέλεσμα. Θα δημιουργηθεί κάποια μορφή επιχορηγήσεων, ενδεχομένως περιορισμένων σε ορισμένες κατηγορίες Medicaid, και τα κράτη θα έχουν μεγαλύτερη ελευθερία να προσαρμόσουν το πρόγραμμα Medicaid για να καλύψουν τις ανάγκες τους. Είναι επίσης πιθανό οι αμερικανικές οικογένειες να επιβαρύνονται με μεγαλύτερο ποσοστό του κόστους της μακροχρόνιας περίθαλψης για ηλικιωμένους και άτομα με αναπηρία, είτε πληρώνοντας περισσότερα για τις υπηρεσίες είτε παρέχοντας φροντίδα στην οικογενειακή κατοικία.

Έχετε έναν γονέα ή ένα παιδί με χρόνια πάθηση που απαιτεί μακροχρόνια περίθαλψη; Τι πιστεύετε ότι είναι η ευθύνη της κοινωνίας απέναντι στους πολίτες της?